Mijn Tergooi
Verwijzers
Contact
Over ons
Afdelingen & Artsen
Afdelingen & Poliklinieken
Artsen & Zorgverleners
Wachttijden in Tergooi MC
Patiënteninformatie
Aandoeningen
Onderzoeken
Behandelingen
Poli afspraak
Uw verwijzing naar Tergooi MC
Afspraak maken, verplaatsen, afzeggen
Voorbereiding poli afspraak
Aanmelden voor uw afspraak
BeterDichtbij: online contact
Opname
Voorbereiding op uw opname
De dag van opname
Uw verblijf in ons ziekenhuis
Eten & drinken op de afdeling
Veiligheid in Tergooi
Naar huis en nazorg
Hoe heeft u uw verblijf ervaren?
Naar Tergooi MC
Locatie Hilversum
Locatie Blaricum
Locatie Weesp
Tergooi MC Clinics
Op bezoek
Goed om te weten
Heeft u een vraag?
Verwijzers
Contact
Over ons
Werken bij Tergooi
Ziekenhuischeck.nl
Formulier
Trombosevigilantie
Home
>
Formulier Trombosevigilantie
Lees voor
Translate
Print
Registratie en complicatie antistollingsmedicatie
Velden met een * zijn verplicht.
Praktijkgegevens
Praktijk
*
Naam arts
*
E-mailadres
*
Patiëntgegevens
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Geslacht
*
m
v
x
Indicatie
*
Antistollingsmedicatie en dosering
*
Laatste lab. uitslagen d.d.:
*
Dag
Maand
Jaar
eGFR:
*
Trombocyten:
*
Bloeding, locatie:
Huid
Neus (overig)
Intra-oculair
Conjunctivaal
Hematemesis
Gastro-intestinale bloeding
Hematurie
Abnormaal vaginaal bloedverlies
Hemoptoë
Gewricht
Intracranieel
Overige locatie
Bloeding op andere locatie, nl.
*
Oorzaak traumatisch
*
Ja
Nee
Trombose/ embolie, locatie:
Longen
Been
Arm
Diep veneus, overige locaties
Cerebrale embolie
CVA ischemisch
TIA
Systemische embolie, locatie
Myocardinfarct
Locatie systemische embolie
*
Ernst major/minor
*
Dagbehandeling
Opname
Transfusie
Operatie
Overleden