Vragenlijst inhalatie-allergie

Heeft u klachten aan?*

Meerdere opties mogelijk.

Neus
Ogen
Luchtwegen

Kruis aan waar u klachten van heeft:*

Meerdere opties mogelijk.

Niezen
Loopneus
Verstopte neus
Jeuk

Kruis aan waar u klachten van heeft*

Meerdere opties mogelijk.

Roodheid
Jeuk
Zwelling
Tranen

Kruis aan waar u klachten van heeft*

Meerdere opties mogelijk.

Hoesten
Piepen
Benauwdheid

Heeft u weleens jeuk in de mond bij het eten van bepaalde voedingsmiddelen?*

Nee
Ja, nl.

Ja, namelijk*

Wanneer heeft u klachten?*

Meerdere opties mogelijk

‘s Morgens
‘s Middags
‘s Avonds
’s Nachts

Waar heeft u klachten?*

Meerdere opties mogelijk

In bed
Buitenshuis
Binnenshuis
Thuis
School
Werk

Kruis de maanden aan waarin u klachten heeft:*

Meerdere opties mogelijk

Verergeren de klachten bij:*

Meerdere opties mogelijk

Warmte/kou (of temperatuurovergangen)
Stress
Mist
Planten/bloemen
Rook/geuren
Inspanning
Huisdieren

Heeft u een huisdier of komt u hiermee vaak in aanraking?*

Nee
Ja

Welk huisdier?*

Meerdere opties mogelijk

Kat
Hond
Konijn
Knaagdier
Paard
Anders,

Ander dier, namelijk*

Gebruikt u nu medicijnen voor uw neus en of oogklachten?*

Nee
Ja

Welke medicijnen gebruikt u?*

Tabletten antihistaminica, 1dd
Tabletten antihistaminica, 2dd
Tabletten antihistaminica, vaker
Neusspray
Oogdruppels

Komt allergie, eczeem of astma in de familie voor*

Nee
Ja

Heeft u zelf eczeem?*

Nee
Ja

Is het eczeem nu goed onder controle?*

Nee
Ja

Heeft u zelf astma?*

Nee
Ja

Is de astma nu goed onder controle?*

Nee
Ja

Welke medicatie gebruikt u hiervoor?*

Welke andere medicatie gebruikt u?

Uw naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Uw geboortedatum*

E-mailadres

Vul uw emailadres in, als u een kopie van de vragenlijst per mail wilt ontvangen.

CAPTCHA

Vragenlijst inhalatie-allergie

Vragenlijst inhalatieallergie

Contact