Lastmeter
Invullen
De Lastmeter is ontwikkeld door de Integrale Kankercentra. De Lastmeter wordt nadat u die heeft ingevuld opgenomen in uw medisch dossier. Uw privacy is daarmee beschermd.
Naam ……………………………………………. m/v
Geboortedatum …… – …… – …… (dd-mm-jj)
Invuldatum …… – …… – …… (dd-mm-jj)
Thermometer
We vragen u om eerst de thermometer in te vullen. Omcirkel het nummer op de thermometer dat het best past bij hoeveel last u de afgelopen week heeft gehad. Vandaag meegerekend. Lichamelijk, emotioneel, sociaal en met praktische dingen.
Probleemlijst
Geef voor elk onderdeel hieronder aan of u hier de afgelopen week moeite of problemen mee heeft gehad. Wilt u elke vraag beantwoorden?
Praktische problemen
| Zorg voor kinderen | Ja Nee |
| Wonen/huisvesting | Ja Nee |
| Huishouden | Ja Nee |
| Vervoer | Ja Nee |
| Werk/school/studie | Ja Nee |
| Financiën | Ja Nee |
| Verzekering | Ja Nee |
Gezins-/sociale problemen
| Omgang met partner | Ja Nee |
| Omgang met kinderen | Ja Nee |
| Omgang met familie/vrienden | Ja Nee |
Emotionele problemen
| Greep hebben op emoties | Ja Nee |
| Herinneren van dingen | Ja Nee |
| Zelfvertrouwen | Ja Nee |
| Angsten | Ja Nee |
| Neerslachtigheid/somberheid | Ja Nee |
| Spanning | Ja Nee |
| Eenzaamheid | Ja Nee |
| Concentratie | Ja Nee |
| Schuldgevoel | Ja Nee |
| Verlies van controle | Ja Nee |
Religieuze/spirituele problemen
| Zin van het leven/levensbeschouwing | Ja Nee |
| Vertrouwen in God/geloof | Ja Nee |
Lichamelijke problemen
| Uiterlijk | Ja Nee |
| Verandering bij het plassen | Ja Nee |
| Verstopping | Ja Nee |
| Diarree | Ja Nee |
| Eten | Ja Nee |
| Opgezwollen gevoel | Ja Nee |
| Koorts | Ja Nee |
| Mondslijmvlies | Ja Nee |
| Misselijkheid | Ja Nee |
| Droge, verstopte neus | Ja Nee |
| Pijn | Ja Nee |
| Seksualiteit | Ja Nee |
| Droge, jeukerige huid | Ja Nee |
| Slaap | Ja Nee |
| Benauwdheid | Ja Nee |
| Duizeligheid | Ja Nee |
| Praten | Ja Nee |
| Smaakvermogen | Ja Nee |
| Veranderingen in gewicht | Ja Nee |
| Tintelingen in handen/voeten | Ja Nee |
| Wassen/aankleden | Ja Nee |
| Dagelijkse bezigheden | Ja Nee |
| Moeheid | Ja Nee |
| Conditie | Ja Nee |
| Spierkracht | Ja Nee |
Andere problemen
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
| Zou u met een deskundige over uw problemen willen praten? | Ja Nee Misschien |
Bedankt voor het invullen van de Lastmeter. Neem gerust contact op met de specialistisch verpleegkundige als u vragen heeft over deze Lastmeter. Of als u er meer over wilt weten.