Verbeter

Verbetermaatregelen in Tergooi MC

Als er een calamiteit geweest is in Tergooi MC worden naar aanleiding daarvan verbetermaatregelen doorgevoerd. Zo is in november 2014 in het ziekenhuis een 21-jarige patiënt onverwacht overleden. Vanzelfsprekend hebben we naar aanleiding van deze tragische gebeurtenis grondig en kritisch naar ons eigen handelen en eventuele verbeterpunten gekeken. Het ziekenhuis heeft daarom een aantal verbetermaatregelen doorgevoerd. Met deze maatregelen en de permanente in- en externe controle daarop streeft Tergooi MC naar maximale kwaliteit en veiligheid van zorg. Wij realiseren ons dat iedereen in ons ziekenhuis zich daar dagelijks met volle overtuiging voor inzet en dat in de toekomst ook zal blijven doen.

Het ziekenhuis heeft de volgende verbeter-maatregelen genomen.

1. Organisatie van de SEH-zorg over twee locaties

• • Een patiënt die wordt overgeplaatst van de ene naar de andere locatie, wordt na overplaatsing op de andere locatie altijd opnieuw beoordeeld door een arts.
  • Bij opname van een patiënt zonder diagnose ziet de hoofdbehandelaar of supervisor bij veranderingen de patiënt eerder en sneller.
  • Door de invoering van het elektronisch patiëntendossier zijn informatiedrempels tussen afdelingen weggevallen. Iedereen die bij de behandeling en begeleiding van een patiënt betrokken is, beschikt altijd over actuele en complete informatie.
  • Van patiënten die via de SEH worden opgenomen, wordt een digitaal medisch dossier aangemaakt voordat zij vanuit de SEH worden overgeplaatst naar de afdeling. Elektronisch, dus overal en direct beschikbaar. Op de SEH is een medisch specialist als dagelijks medisch coördinator aangesteld. De medisch coördinator is aanspreekpunt voor logistieke processen op de dag zelf, de hoofdbehandelaar draagt altijd de directe medische verantwoordelijkheid. De overkoepelende lange termijn verantwoordelijkheid ligt bij de medisch specialist manager, bedrijfsvoeringsmanager en afdelingsmanager, in samenspraak met de SEH-commissie.
  • De vakgroepen van medisch specialisten die diensten doen op de SEH, zorgen dat één van hun artsen altijd snel tijd vrij kan maken, zodat deze snel op de SEH kan zijn om zo nodig zelf een patiënt te onderzoeken. Deze supervisie van zorg is geborgd voor beide locaties.

• De afspraken over supervisie van de medisch specialist over arts-assistenten en het rechtstreeks inschakelen van de specialist door de verpleegkundige zijn verscherpt: er wordt eerder en sneller opgeschaald. Dat betekent onder andere dat bij een niet-pluis-gevoel verpleegkundigen direct de ervaren supervisor/hoofdbehandelaar kunnen aanspreken.

2. Melden van calamiteiten

• Als er twijfel bestaat over de vraag of sprake is van een calamiteit, wordt de Commissie Patiëntveiligheid (CPV) gevraagd onderzoek te doen. Dit onderzoek wordt binnen de IGZ-termijn van zes weken uitgevoerd en geeft de raad van bestuur een gedegen onderbouwing bij de beslissing al dan niet te melden.
• Er is een extern en onafhankelijk voorzitter van de CPV benoemd die niet werkzaam is (geweest) voor het ziekenhuis. Daarnaast zijn voor de CPV de mogelijkheden verruimd om externe deskundigheid in te schakelen.

 3. Sluiten van vaststellingsovereenkomsten

• In voorkomende gevallen zullen geen vaststellingsovereenkomsten met beperkende voorwaarden meer worden gesloten met nabestaanden.
• Als nabestaanden dit wensen, staat het ziekenhuis open voor het sluiten van een vaststellingsovereenkomst die zich uitsluitend richt op financiële vergoeding ter finale kwijting.
• Als het ziekenhuis aanleiding ziet om buiten het formele traject van de aansprakelijkheidsverzekering een financiële tegemoetkoming te doen, gebruikt het als richtsnoer hiervoor de normbedragen die het wetsvoorstel Affectieschade hanteert, ook al zal dit wetsvoorstel formeel alleen van toepassing zijn na formele vaststelling van aansprakelijkheid. Hiermee vervalt de noodzaak om met nabestaanden te onderhandelen over de hoogte van de vergoeding.

 4. Overige maatregelen

• Incidenten met verbeteracties worden meegenomen ter lering voor alle betrokkenen, ook in de opleidingen.
• Elke vakgroep voert structureel en periodiek besprekingen over complicaties die zich hebben voorgedaan. De bevindingen, conclusies en verbeterpunten worden direct opgenomen in het elektronische ziekenhuisinformatiesysteem.
• Het ziekenhuis start met ‘peer to peer’-support voor nazorg aan zorgverleners die betrokken zijn geweest bij een ernstig incident of calamiteit.
• Artsen stellen zich altijd toetsbaar op en zullen dat ook in de toekomst blijven doen.